وقتی صحبت از سقف تعهدات بیمه تکمیلی کوثر نیروهای مسلح می‌شود، نمی‌توان یک عدد مشخص را برای تمام خدمات درمانی در نظر گرفت. میزان تعهد بیمه با توجه به نوع خدمت درمانی و همچنین طرح انتخاب‌شده متفاوت است. در قرارداد طرح آرامش بیمه کوثر، دو سطح پوشش با نام‌های «مهر کوثر» و «نور کوثر» وجود دارد که از نظر حق بیمه و بعضی سقف‌های درمانی با یکدیگر تفاوت دارند. قرارداد جاری طرح آرامش برای بازنشستگان، وظیفه‌بگیران و مستمری‌بگیران نیروهای مسلح از ۱ آذر ۱۴۰۴ تا ۳۰ آبان ۱۴۰۵ برقرار است. حق بیمه ماهانه هر نفر در طرح مهر کوثر ۸۰۵ هزار تومان و در طرح نور کوثر ۵۲۵ هزار تومان اعلام شده است. قبل از بررسی هر هزینه درمانی باید مشخص باشد فرد تحت پوشش کدام طرح قرار دارد؛ زیرا سقف پرداخت در همه خدمات یکسان نیست.
جدول سقف تعهدات بیمه تکمیلی کوثر نیروهای مسلح
تفاوت اصلی مهر کوثر و نور کوثر فقط در مبلغ حق بیمه نیست. بعضی خدمات در طرح مهر پوشش بیشتری دارند و برخی پوشش‌ها در نور کوثر وجود ندارند. برای نمونه، در اطلاعات منتشرشده درباره قرارداد جاری، سقف جراحی‌های تخصصی در مهر کوثر 100 میلیون تومان و در نور کوثر 50 میلیون تومان اعلام شده است. همچنین زایمان در مهر کوثر دارای پوشش است، در حالی که نور کوثر برای این خدمت پوششی ندارد.
در جدول زیر، سقف تعهدات بیمه تکمیلی کوثر نیروهای مسلح قابل مشاهده است:
تفاوت طرح مهر کوثر و نور کوثر چیست؟
مهر کوثر و نور کوثر دو سطح متفاوت از بیمه تکمیلی طرح آرامش هستند. مهر کوثر حق بیمه بیشتری دارد، اما در مقابل، سقف بعضی تعهدات آن بالاتر است و خدماتی مانند دندانپزشکی و زایمان نیز در آن پیش‌بینی شده‌اند. نور کوثر حق بیمه کمتری دارد و برخی پوشش‌ها در آن محدودتر یا حذف شده‌اند. در قرارداد جاری، حق بیمه ماهانه مهر کوثر برای هر نفر 850 هزار تومان و حق بیمه نور کوثر 525 هزار تومان تعیین شده است.
سقف تعهد بیمه دقیقاً به چه معناست؟
سقف تعهد یعنی حداکثر مبلغی که بیمه در یک پوشش مشخص و در دوره اعتبار قرارداد، طبق شرایط بیمه‌نامه برای هزینه‌های مورد تأیید پرداخت می‌کند. فرض کنید سقف یک خدمت درمانی در قرارداد ۲۰ میلیون تومان باشد. این عدد به این معنا نیست که هر بار مراجعه می‌توان ۲۰ میلیون تومان دریافت کرد. اگر چند بار از همان پوشش استفاده شود، مبالغ پرداخت‌شده از سقف مربوط به آن خدمت کسر می‌شوند و تنها مانده تعهد قابل استفاده خواهد بود.
از طرف دیگر، مبلغ صورتحساب مرکز درمانی لزوماً با مبلغ مورد قبول بیمه برابر نیست. تعرفه مورد پذیرش بیمه، فرانشیز، سقف تعهد، نوع خدمت و شرایط قرارداد همگی می‌توانند روی مبلغ نهایی پرداختی اثر بگذارند. به همین دلیل، برای درمان‌های پرهزینه بهتر است پیش از انجام خدمت، علاوه بر مشاهده سقف اولیه، مانده تعهد شخصی نیز بررسی شود.
فرانشیز بیمه تکمیلی کوثر نیروهای مسلح چطور محاسبه می‌شود؟
فرانشیز با سقف تعهد تفاوت دارد. سقف تعهد حداکثر مسئولیت مالی بیمه را مشخص می‌کند، اما فرانشیز بخشی از هزینه مورد تأیید است که بر عهده خود بیمه‌شده باقی می‌ماند. در اطلاعات منتشرشده درباره طرح آرامش، فرانشیز ۲۰ درصد برای خدمات این قرارداد ذکر شده است. برای مثال، اگر هزینه مورد تأیید یک خدمت یک میلیون تومان باشد و فرانشیز آن ۲۰ درصد محاسبه شود، ۲۰۰ هزار تومان سهم بیمه‌شده خواهد بود و مبلغ باقی‌مانده، در صورت قرار داشتن خدمت در پوشش و وجود سقف کافی، توسط بیمه محاسبه می‌شود.
البته هنگام محاسبه خسارت، شرایط دقیق بیمه‌نامه و نوع مرکز درمانی اهمیت دارد. بنابراین نباید صرفاً با ضرب مبلغ فاکتور در درصد فرانشیز، مبلغ قطعی خسارت را محاسبه کرد.
چطور سقف و مانده تعهد بیمه تکمیلی خود را استعلام کنیم؟
جدول اولیه تعهدات نشان می‌دهد هر پوشش در ابتدای قرارداد چه ظرفیتی دارد، اما برای فردی که قبلاً از بیمه استفاده کرده، عدد مهم‌تر مانده تعهد است. طبق اطلاعیه طرح آرامش، بیمه‌شدگان می‌توانند برای مشاهده وضعیت عضویت، سقف تعهدات، فرانشیز، خسارت‌های پرداخت‌شده و معرفی‌نامه‌های صادرشده به پرتال بیمه کوثر مراجعه کرده و گزینه استعلام درمان را انتخاب کنند. همچنین در اطلاعیه قرارداد امکان استعلام تعداد افراد تحت تکفل، تاریخ شروع و پایان پوشش و سقف تعهد از طریق سرویس پیامکی اعلام شده است. در نتیجه، اگر قبلاً هزینه‌ای برای آزمایش، تصویربرداری، بستری، دندانپزشکی یا سایر خدمات دریافت کرده‌اید، بهتر است به جای اتکا به سقف اولیه جدول، مانده واقعی پوشش خود را استعلام کنید.
برای آشنایی بیشتر با شرکت، خدمات و اطلاعات مرتبط با بیمه کوثر نیز می‌توان اطلاعات تکمیلی این بیمه‌گر را بررسی کرد.
در نهایت؛ کدام عدد ملاک سقف تعهد شماست؟
برای بررسی سقف تعهدات بیمه تکمیلی کوثر نیروهای مسلح ابتدا باید مشخص شود که بیمه‌شده عضو طرح مهر کوثر است یا نور کوثر. پس از آن نیز باید نوع خدمت درمانی و میزان استفاده قبلی از آن پوشش بررسی شود. به همین دلیل، یک عدد واحد را نمی‌توان به‌عنوان سقف کل بیمه تکمیلی کوثر اعلام کرد. جدول تعهدات برای مقایسه اولیه مفید است، اما زمانی که قرار است یک درمان پرهزینه انجام شود، سقف و مانده تعهد ثبت‌شده برای همان بیمه‌شده اهمیت بیشتری دارد. استعلام این اطلاعات پیش از مراجعه به مرکز درمانی کمک می‌کند فرد بداند چه میزان از هزینه احتمالاً در محدوده تعهد بیمه قرار می‌گیرد و چه مقدار ممکن است بر عهده خودش باشد.
سوالات متداول درباره سقف تعهدات بیمه تکمیلی کوثر نیروهای مسلح
سقف دندانپزشکی بیمه تکمیلی کوثر نیروهای مسلح چقدر است؟
دندانپزشکی در طرح مهر و نور، به ترتیب 5 و 2 میلیون تومان است.
سقف بستری، جراحی و خدمات پاراکلینیکی چقدر است؟
سقف اعلام‌شده جراحی‌های تخصصی در مهر کوثر تا 100 میلیون تومان و در نور کوثر تا 50 میلیون تومان است..
چگونه بفهمیم عضو مهر کوثر هستیم یا نور کوثر؟
وضعیت عضویت و اطلاعات پوشش از طریق پرتال بیمه کوثر و بخش استعلام درمان قابل بررسی است. اطلاعیه طرح آرامش نیز استفاده از این سامانه را برای مشاهده اطلاعات بیمه‌شده و سقف تعهدات معرفی کرده است.
آیا سقف تعهد همان مبلغی است که بیمه پرداخت می‌کند؟
خیر؛ سقف تعهد فقط حداکثر ظرفیت پوشش را نشان می‌دهد. مبلغ واقعی پرداخت به هزینه مورد تأیید بیمه، فرانشیز، شرایط قرارداد، میزان استفاده قبلی و مانده تعهد بستگی دارد.
نظرات کاربران