بیمه درمانی گروهی چیست؟

طرح‌های بیمه درمانی گروهی به گروهی از اعضا پوشش ارائه می‌دهند که معمولاً شامل کارکنان شرکت یا اعضای یک سازمان هستند. اعضای گروه معمولاً بیمه را با هزینه کمتر دریافت می‌کنند زیرا ریسک بیمه‌گر میان گروهی از بیمه‌گذاران تقسیم می‌شود. چنین طرح‌هایی هم در ایالات متحده و هم در کانادا وجود دارند.

نکات کلیدی

• اعضای گروه بیمه را با هزینه کمتر دریافت می‌کنند زیرا ریسک بین همه بیمه‌شدگان تقسیم می‌شود.
• برای معتبر بودن طرح‌ها معمولاً حداقل ۷۰٪ مشارکت اعضای گروه لازم است.
• حق بیمه میان سازمان و اعضای آن تقسیم می‌شود و پوشش می‌تواند با هزینه اضافی به خانواده‌ها یا افراد تحت تکفل نیز گسترش یابد.
• کارفرمایان می‌توانند از مزایای مالیاتی مطلوبی برای ارائه بیمه درمانی گروهی به کارکنانشان برخوردار شوند.

بیمه درمانی گروهی چگونه کار می‌کند؟

طرح‌های بیمه درمانی گروهی توسط شرکت‌ها و سازمان‌ها خریداری و سپس به اعضا یا کارکنانشان ارائه می‌شود. این طرح‌ها فقط توسط گروه‌ها قابل خرید هستند؛ یعنی افراد به‌طور مستقل نمی‌توانند آن‌ها را تهیه کنند. برای معتبر بودن، معمولاً حداقل ۷۰٪ مشارکت اعضای گروه الزامی است.

پس از انتخاب طرح توسط سازمان، اعضا گزینه پذیرش یا رد پوشش را دارند. در برخی مناطق، طرح‌ها به‌صورت لایه‌ای ارائه می‌شوند که بیمه‌شده می‌تواند پوشش پایه یا بیمه تکمیلی با مزایا را انتخاب کند. حق بیمه میان سازمان و اعضا تقسیم می‌شود. پوشش بیمه سلامت ممکن است با هزینه اضافی به خانواده درجه‌یک یا افراد تحت تکفل اعضا نیز گسترش یابد.

هزینه بیمه درمانی گروهی معمولاً بسیار کمتر از بیمه‌نامه‌های فردی است زیرا ریسک میان تعداد بیشتری از افراد تقسیم می‌شود. به بیان ساده، این نوع بیمه به‌صرفه‌تر و ارزان‌تر از بیمه‌های فردی موجود در بازار است.

تاریخچه بیمه درمانی گروهی

قدیمی‌ترین نمونه شناخته‌شده از پوشش گروهی خدمات درمانی به سال ۱۷۹۸ بازمی‌گردد، زمانی که کنگره بیمارستان دریایی ایالات متحده را برای ملوانان نیروی دریایی تأسیس کرد. مشارکت اجباری بود و هزینه‌ها از حقوق کسر می‌شد. صنایع معدن، چوب‌بری و راه‌آهن در اواخر دهه ۱۸۰۰ نیز نمونه‌های مشابهی داشتند تا سلامت کارکنان خود را تضمین کنند.

شرکت Montgomery Ward در سال ۱۹۱۰ اولین بیمه‌نامه درمانی گروهی کشور را ایجاد کرد. این بیمه‌نامه هزینه‌های پزشکی را جبران نمی‌کرد، اما در صورت آسیب یا بیماری، معادل نیمی از دستمزد کارکنان به آن‌ها پرداخت می‌کرد.

جنبش سیاسی مترقی اوایل دهه ۱۹۰۰ منجر به پیشنهادهایی برای ایجاد بیمه سلامت ملی اجباری شد، اما این پیشنهادها با مخالفت پزشکان (به دلیل نرخ‌های یکنواخت)، گروه‌های کارگری (به دلیل نگرانی از تضعیف قدرتشان) و شرکت‌های بیمه (به دلیل ترس از محدود شدن کسب‌وکارشان) مواجه شد و شکست خورد.

در دهه ۱۹۴۰، بیمه درمانی گروهی تحت حمایت کارفرما به‌سرعت رشد کرد زیرا کارفرمایان از آن برای دور زدن کنترل دستمزدهای زمان جنگ استفاده کردند. در سال ۱۹۴۳، هیئت کارگری جنگ سقف دستمزدها را تعیین کرد، اما حق بیمه بیمه را در این سقف لحاظ نکرد. بنابراین کارفرمایان می‌توانستند برای جذب و نگه‌داشتن کارکنان بیمه سلامت ارائه دهند، که تا پایان جنگ موجب سه برابر شدن پوشش بیمه درمانی شد.

اما این موضوع نیازهای بازنشستگان و بزرگسالان غیرشاغل را پوشش نمی‌داد. تلاش‌های فدرال برای ارائه پوشش به این گروه‌ها منجر به اصلاحات قانون تأمین اجتماعی در سال ۱۹۶۵ شد که پایه‌های مدیکر و مدیکید را بنا نهاد.

مزایای بیمه درمانی گروهی

مزیت اصلی طرح گروهی این است که ریسک را میان گروهی از بیمه‌شدگان تقسیم می‌کند. این موضوع باعث پایین نگه داشتن حق بیمه برای اعضا می‌شود و بیمه‌گران می‌توانند با درک بهتر از گروه تحت پوشش، ریسک را مدیریت کنند.

بیمه‌گران می‌توانند با استفاده از سازمان‌های نگهداری سلامت (HMO) هزینه‌ها را حتی بیشتر کنترل کنند. در مدل HMO، ارائه‌دهندگان خدمات درمانی با بیمه‌گر قرارداد می‌بندند تا به اعضا خدمات دهند. این روش هزینه‌ها را پایین نگه می‌دارد اما آزادی انتخاب پزشک و دسترسی به متخصصان را محدود می‌کند.

سازمان‌های ارائه‌دهنده ترجیحی (PPO) انتخاب پزشک و دسترسی آسان‌تر به متخصصان را فراهم می‌کنند اما حق بیمه بالاتری نسبت به HMO دارند.

در سال ۲۰۲۲، حدود ۴۸.۷٪ از جمعیت ایالات متحده تحت پوشش بیمه درمانی گروهی ارائه‌شده توسط کارفرمایان بودند.

بیشتر بیمه‌های گروهی توسط کارفرما ارائه می‌شوند، اما امکان خرید آن‌ها از طریق انجمن‌ها یا سازمان‌های دیگر نیز وجود دارد، مانند انجمن بازنشستگان آمریکا (AARP)، اتحادیه فریلنسرها و باشگاه‌های عمده‌فروشی.

گزینه‌های بیمه برای افراد بدون پوشش

همه افراد تحت بیمه درمانی گروهی نیستند. برای دهه‌ها، این افراد مجبور بودند هزینه درمان خود را شخصاً پرداخت کنند. اما این موضوع تغییر کرده است.

طرح‌های بیمه درمانی تحت حمایت دولت برای کسانی که تحت پوشش کارفرما نیستند وجود دارد. قانون Affordable Care Act (ACA) که در سال ۲۰۱۰ تصویب شد، بازاری برای بیمه سلامت ایجاد کرد که تا فصل ثبت‌نام ۲۰۲۳-۲۰۲۲ به ۱۶.۳ میلیون نفر پوشش داد.

پس از تصویب ACA، مالیات‌دهندگان موظف شدند نشان دهند که بیمه سلامت دارند یا واجد شرایط معافیت هستند، در غیر این صورت باید جریمه‌ای تحت عنوان «پرداخت مسئولیت مشترک» می‌پرداختند. این جریمه با تصویب قانون کاهش مالیات‌ها و اشتغال از سال مالیاتی ۲۰۱۹ حذف شد.

نمونه‌ای از بیمه درمانی گروهی

شرکت United Healthcare یکی از بزرگ‌ترین بیمه‌گران سلامت در ایالات متحده است. این شرکت مجموعه‌ای از گزینه‌های بیمه گروهی را برای انواع کسب‌وکارها ارائه می‌دهد، از جمله طرح‌های پزشکی و طرح‌های تکمیلی مانند دندان‌پزشکی، بینایی و دارو.

United Healthcare طرح‌هایی را تحت برنامه SHOP (گزینه‌های سلامت کسب‌وکارهای کوچک) که بخشی از ACA است، ارائه می‌دهد. در بیشتر ایالت‌ها، کارفرمایان باید ۵۰ یا کمتر کارمند تمام‌وقت داشته باشند (در برخی ایالت‌ها تا ۱۰۰ کارمند). کسب‌وکارهایی که حداقل ۵۰٪ حق بیمه را پرداخت می‌کنند، واجد شرایط دریافت ۵۰٪ اعتبار مالیاتی هستند.

کسب‌وکارهای بزرگ‌تر (۵۰ کارمند یا بیشتر) به‌عنوان حساب‌های ملی شناخته می‌شوند و خدمات و ویژگی‌های درمانی بیشتری دارند، از جمله امکان سفارشی‌سازی طرح‌ها.

طرح سلامت گروهی چیست؟

طرح‌های سلامت گروهی، طرح‌های تحت حمایت کارفرما یا سازمان هستند که خدمات درمانی را به اعضا و خانواده‌هایشان ارائه می‌دهند. رایج‌ترین نوع، بیمه درمانی گروهی است که به کارکنان یا اعضای سازمان پوشش می‌دهد.

تعاونی بیمه درمانی گروهی چیست؟

تعاونی بیمه درمانی گروهی، که به بیمه متقابل نیز شناخته می‌شود، طرحی است که تحت مالکیت اعضای بیمه‌شده قرار دارد. هزینه‌ها بر اساس ادعاهای پرداختی تعیین می‌شوند و ریسک میان اعضا تقسیم می‌شود.

چند کارمند برای واجد شرایط بودن نیاز است؟

بسیاری از بیمه‌گران طرح‌هایی را برای شرکت‌هایی با یک یا چند کارمند ارائه می‌دهند. نوع طرح‌ها بسته به اندازه کسب‌وکار متفاوت است. برای مثال، United Healthcare طرح‌های متفاوتی برای کسب‌وکارهای کوچک (۱ تا ۴۹ کارمند) و کارفرمایان بزرگ (۵۰ کارمند یا بیشتر) دارد.

مزایای بیمه درمانی گروهی چیست؟

بیمه درمانی گروهی پوشش پزشکی برای کارکنان یا اعضای سازمان ارائه می‌دهد. همچنین ممکن است طرح‌های تکمیلی مانند دندان‌پزشکی، بینایی و دارو را به‌صورت جداگانه یا بسته‌ای شامل شود. ریسک میان اعضا تقسیم می‌شود و بیمه‌گر می‌تواند حق بیمه پایینی دریافت کند. اعضا نیز از بیمه ارزان بهره‌مند می‌شوند که آن‌ها را در برابر هزینه‌های غیرمنتظره ناشی از وقایع پزشکی محافظت می‌کند.

هزینه بیمه درمانی گروهی چقدر است؟

در سال ۲۰۲۳، میانگین هزینه سالانه بیمه درمانی گروهی برای هر فرد حدود ۸۴۳۵ دلار بود که کارمند ۱۷٪ آن را پرداخت می‌کرد. برای پوشش خانواده، میانگین هزینه در سال ۲۰۲۳ حدود ۲۳,۹۶۸ دلار بود که کارمند ۲۹٪ آن را می‌پرداخت.

جمع‌بندی

بیمه درمانی گروهی یکی از مقرون‌به‌صرفه‌ترین انواع بیمه درمانی است. چون ریسک میان افراد بیمه‌شده تقسیم می‌شود، حق بیمه‌ها به‌طور قابل‌توجهی کمتر از بیمه‌های فردی هستند. این امکان‌پذیر است زیرا با مشارکت افراد بیشتر، ریسک بیمه‌گر کاهش می‌یابد. برای کارکنانی که در حالت عادی توانایی خرید بیمه فردی را ندارند، این بیمه مزیتی ارزشمند محسوب می‌شود.