بازار بیمه سلامت (Health Insurance Marketplace) پلتفرمی است که طرح‌های بیمه‌ای را به افراد، خانواده‌ها و کسب‌وکارهای کوچک ارائه می‌دهد. قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه (Affordable Care Act - ACA) این بازار را به‌عنوان ابزاری برای گسترش پوشش بیمه سلامت به میلیون‌ها آمریکایی بدون بیمه ایجاد کرد. بسیاری از ایالت‌ها بازارهای خود را ارائه می‌دهند، در حالی که دولت فدرال یک صرافی را برای ساکنان سایر ایالت‌ها مدیریت می‌کند.
نکات کلیدی
- بازار بیمه سلامت دروازه‌ای برای افراد، خانواده‌ها و کسب‌وکارهای کوچک برای دسترسی به بیمه سلامت است.
- این بازار پس از تصویب قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه ایجاد شد.
- بازار برای کسانی در دسترس است که به بیمه سلامت از طریق طرح‌های تحت حمایت کارفرما دسترسی ندارند.
- بازار به بیمه‌گران مختلف امکان می‌دهد تا با ارائه انواع طرح‌ها بر اساس هزینه و نیاز، برای جذب مشتری رقابت کنند.
- تعدادی از ایالت‌ها بازارهای خود را دارند و دولت فدرال یک صرافی دارد.
درک بازار بیمه سلامت ACA
بازار بیمه سلامت عنصر کلیدی قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه است، اصلاحات بهداشتی که در سال ۲۰۱۰ توسط رئیس‌جمهور باراک اوباما امضا شد و به Obamacare نیز معروف است. این قانون به ایالت‌ها دستور داد تا صرافی‌های خود را ایجاد کنند که در آن افراد یا خانواده‌های بدون پوشش تحت حمایت کارفرما بتوانند طرح‌ها را مقایسه کنند. با این حال، بسیاری از ایالت‌ها تصمیم گرفتند بازار خود را ایجاد نکنند و به صرافی فدرال پیوستند. بازار رقابت بین بیمه‌گران خصوصی را در یک مکان مرکزی تسهیل می‌کند، جایی که افرادی که به بیمه تحت حمایت کارفرما دسترسی ندارند می‌توانند طرح مناسبی پیدا کنند. افراد می‌توانند در طول دوره ثبت‌نام باز (Open Enrollment Period) طرح‌ها را مقایسه کرده و برای آنها درخواست دهند. معمولاً این دوره در ماه‌های نوامبر و دسامبر سال قبل از سالی که پوشش اثر می‌کند، برگزار می‌شود. مصرف‌کنندگان می‌توانند در صورت وقوع یک رویداد واجد شرایط مانند تولد فرزند، ازدواج یا از دست دادن یک طرح بیمه دیگر، برای دوره ثبت‌نام ویژه (Special Enrollment Period) درخواست دهند. بازار طرح‌ها را به چهار سطح دسته‌بندی می‌کند: برنزی، نقره‌ای، طلایی و پلاتینیوم، به ترتیب از کمترین تا بیشترین پوشش. بالاترین سطح، پلاتینیوم، شامل طرح‌هایی است که تقریباً ۹۰٪ هزینه‌های بهداشتی را پوشش می‌دهند، اما همچنین گران‌ترین است.
مهم: افراد و خانواده‌های با درآمد پایین‌تر می‌توانند از طریق اعتبارات مالیاتی حق بیمه (Premium Tax Credits) و کاهش‌های هزینه‌های اشتراکی (Cost-Sharing Reductions) برای صرفه‌جویی بیشتر در تمام طرح‌های بیمه سلامت ارائه‌شده در صرافی واجد شرایط شوند.
الزامات بازار بیمه سلامت ACA
بازار بیمه سلامت الزاماتی برای افراد و خانواده‌هایی که از آن استفاده می‌کنند و همچنین برای شرکت‌های بیمه‌ای که پوشش ارائه می‌دهند، دارد. برای واجد شرایط بودن برای خرید پوشش ارائه‌شده در بازار، باید در ایالات متحده زندگی کنید و شهروند یا ملی ایالات متحده باشید. اگر تحت پوشش مدیکر (Medicare) هستید، واجد شرایط نیستید. در حالی که طرح‌هایی که بیمه‌گران در بازار ارائه می‌دهند می‌توانند بسیار متفاوت باشند، ACA می‌کند که هر یک از آنها ۱۰ الزام اساسی یا مزایای سلامت ضروری (Essential Health Benefits - EHBs) را برآورده کنند. مزایای مورد نیاز شامل موارد زیر است:
- خدمات بیمار سرپایی
- خدمات اورژانس
- بستری شدن
- خدمات آزمایشگاهی
- خدمات سلامت روان و اختلال مصرف مواد
- مراقبت‌های بارداری، زایمان و نوزاد
- داروهای تجویزی
- خدمات پیشگیرانه و سلامتی و مدیریت بیماری‌های مزمن
- خدمات کودکان
- خدمات توانبخشی و بازتوانی
واقعیت مهم:
ACA از طرح‌های بیمه تحت حمایت کارفرمایان بزرگ نمی‌خواهد که هیچ‌یک از EHBs را پوشش دهند. در عوض، نویسندگان قانون معتقد بودند که بازار فشار رقابتی را اعمال خواهد کرد که طرح‌های کارفرمایی را مجبور به رعایت این دستورات اساسی می‌کند.
ملاحظات ویژه
تغییراتی در ACA اعمال شده است که برخی از اعتراضات مطرح‌شده توسط مخالفان را برطرف کرده، در حالی که بازار همچنان باز نگه داشته شده است. برای مثال، به‌عنوان بخشی از قانون کاهش مالیات و مشاغل در دسامبر ۲۰۱۷، کنگره جریمه‌ای را که افراد برای نداشتن بیمه سلامت باید پرداخت می‌کردند، حذف کرد، الزامی که بسیاری از جمهوری‌خواهان با آن مخالف بودند. رئیس‌جمهور بایدن، که به رئیس‌جمهور اوباما در تصویب قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه کمک کرده بود، تغییرات بیشتری را اعمال کرد. هشت روز پس از به قدرت رسیدن، او فرمانی اجرایی را امضا کرد که بر تقویت ACA و همچنین مدیکید (Medicaid) تمرکز داشت. سپس، در ۱۶ اوت ۲۰۲۲، بایدن قانون کاهش تورم سال ۲۰۲۲ را امضا کرد تا یارانه‌های حق بیمه بیمه ACA را گسترش دهد و شامل خانواده‌های طبقه متوسط بیشتری برای سه سال تا سال ۲۰۲۵ کند.
نظرات کاربران