قرارداد تازه بیمه تکمیلی بازنشستگان؛ درخواست پوشش در درمان غیرمستقیم

به گزارش شبکه اطلاع‌رسانی طلا و ارز، یک عضو هیأت مدیره کانون عالی کارگران بازنشسته تأمین اجتماعی درباره قرارداد تازه بیمه تکمیلی بازنشستگان صحبت کرد. او خواستار شد که پوشش این بیمه به بخش درمان غیرمستقیم هم برسد. به گفته او، سازمان تأمین اجتماعی خدمات درمانی را از دو مسیر مستقیم و غیرمستقیم ارائه می‌دهد و بیمه تکمیلی باید هزینه‌های مسیر دوم را هم بپردازد.

این درخواست به جیب بازنشستگان مربوط است. بسیاری از آن‌ها برای درمان به مراکزی مراجعه می‌کنند که متعلق به سازمان نیستند. در این مراکز معمولاً سهم بیشتری از هزینه بر عهده خود بیمار است. اینکه قرارداد جدید چه هزینه‌هایی را پوشش دهد، روی هزینه درمان این گروه در سال پیش رو اثر می‌گذارد.

دو مسیر درمان، دو هزینه متفاوت

درمان مستقیم یعنی خدماتی که بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها و پلی‌کلینیک‌های خود سازمان تأمین اجتماعی ارائه می‌دهند. بیمه‌شدگان و بازنشستگان در این مراکز معمولاً هزینه کمی می‌پردازند یا اصلاً هزینه‌ای نمی‌دهند. اما این مراکز همه‌جا در دسترس نیستند و گاهی نوبت گرفتن در آن‌ها زمان می‌برد.

درمان غیرمستقیم یعنی خدماتی که سازمان از مراکز دولتی یا خصوصی طرف قرارداد می‌خرد. در این مسیر سازمان بخشی از هزینه را می‌پردازد و بخش دیگر را بیمار. سهم بیمار را «فرانشیز» می‌نامند. بیمه تکمیلی معمولاً برای جبران همین سهم و هزینه‌های خارج از تعهد بیمه پایه طراحی می‌شود. به همین دلیل، اگر پوشش آن در بخش غیرمستقیم محدود باشد، سود آن برای بازنشسته هم کم می‌شود.

آنچه هنوز روشن نیست

در گزارش منتشرشده از جزئیات قرارداد جدید چیزی گفته نشده است؛ نه از مبلغ حق بیمه، نه از سقف تعهدات و نه از شرکت بیمه‌گر. معمولاً بخشی از حق بیمه تکمیلی هر ماه از مستمری بازنشستگان کم می‌شود. برای همین، هر تغییری در شرایط قرارداد هم روی دریافتی ماهانه اثر دارد و هم روی هزینه درمان.

گسترش پوشش به بخش غیرمستقیم معمولاً با بحث بر سر قیمت همراه است. از یک سو بازنشستگان پوشش گسترده‌تری می‌خواهند. از سوی دیگر بیمه‌گر با تعهدات بیشتر روبه‌روست و ممکن است حق بیمه بالاتری طلب کند. نتیجه نهایی به متن قرارداد بستگی دارد که هنوز منتشر نشده است. پس از انتشار متن، می‌توان تغییر سهم بازنشستگان از هزینه درمان را با سال گذشته مقایسه کرد.